禁止初诊面临尴尬！测评13家网络站点平台没病历但出了诊断

  文件重申，医师只可以通过互联网医院，为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务，禁止初诊。

  近日，南都“互联网+医疗健康”研究中心测评了13家互联网医疗平台发现，是做咨询还是问诊，很多平台定位模糊。

  在患者未提交任何病历资料的情况下，进行在线家平台开了处方，所有平台均提供了用药建议，5家直接推送了购药链接。

  对此，专家这样认为，这些行为部分在打“擦边球”，如果出现医疗事故，患者很难追究平台责任。

  记者发现，众多普遍认知上的在线诊疗类APP，并未明确自身服务定位为“在线问诊”还是“健康咨询”，让人疑惑。

  在其功能进入界面，多平台标榜“问诊”功能，如“好大夫在线”的“极速问诊”，“微医”的“专家问诊”，“寻医问药”的“图文问诊”等。

  但当记者在“问诊”过程中，不少平台又设置提示医生回答为“建议”，并非确诊。如“春雨医生”、“微医”提示“医生的回复仅为建议，具体诊疗请前往医院做”，好大夫在线提示”线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考”，丁香医生留言“医生的回答只作为健康咨询类建议，不作为诊断和治疗依据，咨询建议不能代替医生面诊”。也就是说，这一些平台给出的是医生“建议”而非确诊。

  9月14日，国家卫健委召开新闻发布会，对近日与国家中医药管理局联合发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》3份文件，进行详细解读。

  国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在回答南都记者问时坦言，“在线疾病咨询和在线疾病诊疗，这两个之间确实有一些交叉”，如果平台只做疾病在线咨询，就不属于互联网诊疗范围。互联网诊疗是医生对疾病下诊断结论，并且提出治疗方案，按照文件来来管理。“如果只是提供疾病咨询，比如说少吃盐，或注意多运动等方面的建议，没明确诊断和治疗，属于咨询。如果明确诊断某个疾病，然后告诉患者要吃什么药，或要到医院做某种治疗，就属于诊疗范畴，要按照互联网诊疗的管理办法来管理。”

  对于初诊和复诊病人如何区分，焦雅辉表示，这需要依靠正在建立的区域卫生信息平台，以及电子病历数据库，把电子病历和居民的电子健康档案连接起来。“在线开展复诊并且开具处方的时候，医师一定要掌握患者相应的病历资料，明确患者在实体医疗机构已经就一种病或者几种病有过明确诊断，便可针对已经明确诊断的疾病提供复诊的服务。如果是初诊病人，查询不到任何病历资料，就只能建议他到实体医疗机构就诊。”

  记者因存在“咽喉疼，鼻塞流涕”等症状，共通过13家互联网医疗app平台做咨询问诊。包括“平安好医生”、“微医”、“好大夫在线”、 “寻医问药”、“微问诊”、“快速问医生”、“拇指医生”、“伙伴医生”、“1药网”、“健康160”、“春雨医生”、“健康之路”、“丁香医生”等。

  记者发现，“好大夫在线”系统在导诊环节有强制性要求填写“是否曾就医、用药”情况。而其他在线问诊咨询app平台普遍具有上传病历图片的功能，如“是否就医、是否用药”等，但并未强制。

  在记者没提供病历资料的情况下，进入医生对话环节后，仅“平安好医生”、“寻医问药”、“健康160”、“春雨医生”4家平台的医生，询问过记者“是否曾就医或使用药物医治”，其他app的医生均未询问记者的过往情况。

  “如果是初诊病人，查询不到任何病历资料，就只能建议他到实体医疗机构就诊。”焦雅辉对初诊如是回应。

  但在这诸多的平台，不论是否询问病历，记者作为初诊病人，在均未提供就医记录的情况下，照样能接着来进行问诊。

  记者在“好大夫在线”app进行咨询，耳鼻喉科的一个医生，没有向记者获取此前的病历资料，随后询问记者是否熬夜、感冒，或吃辛辣刺激性的食物。记者表示很少吃辛辣刺激性食物。

  近3分钟的咨询后，医生开出头孢克洛胶囊、克拉霉素片、柑桔冰梅片、桉柠蒎肠溶软胶囊等4种药品，共近500元，并叮嘱记者持续用药8日，其中，3种药品为处方药。

  如“好大夫在线”一样，虽然记者并未提供病历资料，“平安好医生”、“1药网”的医生，均明确开出了电子处方单，并提供购药链接。

  但“好大夫在线”、“平安好医生”却游移在处方和用药建议之间，稍显模糊。在“好大夫在线”，记者发现，短信和系统文字提示的“用药建议”，在app个人管理板块中却显示标题为“我的处方”。这种在互联网医疗平台上医生开出的药究竟算“用药建议”还是“处方”？

  记者在“平安好医生”app咨询过程中也遇到类似情况。当记者问到“能开电子处方单吗？”对方医生表示“可以开处方，可以借鉴用药或直接点击购买”。医生使用“处方”二字，而自动弹出系统显示为“用药建议”。

  “如果明确诊断某个疾病，然后告诉患者要吃什么药，或要到医院做某种治疗，就属于诊疗范畴，要按照互联网诊疗的管理办法来管理。”焦雅辉表示。

  但除了开出处方的平台外，其他10家互联网医疗app中，均在打“擦边球”，给出了用药建议。此外，还有5家app推送了网上购药的链接，可以直接买药。

  此外，有必要注意一下的是，面对记者描述的同样的病症，各个平台给出的诊断总体类似，却不完全相同，用药建议及服药剂量也不相同。

  其中，“平安好医生”、“微医”、“寻医问药”、“快速问医生”、“拇指医生”、“健康之路”诊断病症为“上呼吸道感染”；

  “好大夫在线”诊断为“慢性咽喉炎”，而“拇指医生”同时提出“急性咽喉炎”，丁香医生为“咽喉炎”；

  中国药促会医药政策委员会副主任委员刘军帅认为，互联网诊疗不能初诊，是出于就医安全的考虑，因为初诊过程中，医生对病情已经有了初步了解。这样复诊需要的信息，相对初诊少得多。“医生问诊需要获得很多信息，包括患者的言谈举止，利用互联网有些信息是没有办法获得的。诊断和汇集很多信息以后的判断，信息源自越多，诊断准确率也越高。”因此，刘军帅认为，这种规定一是出于就医安全，二是考虑诊断准确性。”上海交通大学医疗服务指数研究所所长曹健也表示，这一规定是出于安全考虑。

  广东省网络医院院长周其如认为，国家之所以出台这些政策，主要是因为互联网诊疗存在鱼龙混杂的情况，也没有具体监管。他指出，过去大多是医疗平台在主导互联网诊疗，要满足医疗需求和患者需求，忽略了医疗安全的一些风险。现在文件出台后，卫健部门的监管也会更加规范。

  刘军帅说，实际操作的流程中，医疗机构或者医生通过一些技术方法，把初诊变成复诊，这是完全有可能的。“这等于就是把“监管”破了，这里面是存在安全风险隐患的。”

  对此，长期关注医疗政策的中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》后表示，这一限制条件是为了能够更好的保证医疗服务的质量和安全，反映了卫健委的高度谨慎态度。

  但他认为，需要仔细考虑的第一个问题是，互联网首诊的风险是否超过线下面对面首诊，“医生们给出的答案普遍是：有些超过，有些没有多大差异，不同医生说法不一样，态度也不一样，并没有整齐划一的看法。”那么，如果不同医疗服务网上诊疗风险不同，是将允许网上首诊的决定权交给监管部门还是交给医生自主裁量？“坦率讲，我还是相信交给医生更好。医生，是一个高度谨慎的职业群体，在职业规范和’电子实名认证’双重约束下，无处遁形的医生若判断网上首诊风险过大，自然会要求患者线下首诊，有把握风险不大的情况下才选择网上首诊。”

  朱恒鹏认为，不是说互联网首诊一定要在安全性和服务的品质上超过线下首诊，才应该被政策允许，而应是在综合权衡提高医疗服务可及性、减少相关成本、提高效率、质量有保障这四个因素的条件下，判断互联网首诊是否总体不劣于线下首诊。“如果答案为是，政策应该允许，将自由裁量权交给医生。”

  在并未获取患者病历资料的情况下，这一些平台的在线医师会给予购药建议，甚至开出有“电子处方”字样的处方单，有平台推出购药链接，引导患者选购建议的药品。

  对于提出用药建议，刘军帅说，这本身就是一种处置行为，只不过平台利用打“擦边球”的方式处理这样的一个问题。“但一旦真要打官司，虽然和直接开处方不一样，还是有可能牵连平台的。虽然是患者做出的选择，但这些机构有误导嫌疑。”

  曹健也认为，这是企业在打擦边球，通过用药建议来代替处方，患者会误以为这是一个处方。曹健认为，医疗平台需要跟患者明确提示，这是处方建议，不是处方，不能让患者按照这一个用药建议去用药。

  对于有些平台直接提供购药链接的行为，曹健认为，这就是强制性药物销售，推广销售药品。如果出现医疗事故，患者很难追究平台责任，这是对患者进行误导性销售。

  一位不愿透露姓名的连锁药企负责人也认为，以“健康咨询”和“建议”的名义给予药品推送，是在“打擦边球”。

  中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任、原国家食药监总局执业药师资格认证中心常务顾问康震也表示，以健康咨询的名义在未确诊的情况下，直接给出处方用药建议，甚至是提供购药链接的方式，涉嫌违规操作。

  康震表示，很多患者难以清晰了解药物风险，医师在线开出处方时，有责任以确诊作为前提，再对症下药，在无法确诊时，给出处方药用药建议甚至是购药链接，人为在线购药引流，“平台赚了钱，药物风险却完全由患者自担，发生意外事故将难以追责。”

  康震表示，区分初诊和复诊，关键是看医师是不是已经掌握了患者的病历资料，“如果医师对病人不了解那就是初诊”。他举例表示，如果一个患者先后到5家医院门诊看病，5家医院的病历信息没有互通，那么对于这5家医院来说，患者都属于首诊。

  焦雅辉在发布会上表示，要对初诊和复诊进行监管，需依靠正在建立的区域卫生信息平台，以及电子病历数据库，把电子病历和居民的电子健康档案连接起来。

  让这些在线诊疗平台尴尬的是，康震表示，国家建立统一的电子病历平台，实现“一人一码一病历”，目前任旧存在壁垒。目前各大医院把每个病人的数据都作为私有财产，而并非公开，且各医院信息系统缺乏统一性，要建立电子病历平台且可以在医师之间流通，一定要通过立法进行统一规范和信息保护。但目前规范全国医院使用统一的信息系统，“还没明确的时间表”。

  在这种情况下，康震认为，目前很少诊疗平台能够真正严格遵守“只对部分常见病、慢性病患者开展复诊”的要求。

  “在线医师如何掌握患者病历，部分常见病、慢性病的具体范围、医师电子签名怎么样来规范等，都有待细则的进一步明确。这需要药品管理部分和卫生健康管理部门进一步联合商榷，估计细则在短时间内也难以出台。”春雨医生相关负责人则认为，新政属于原则性条款，没有具体细则，不排除部分地区先行探索的可能。

  刘军帅说，资本驱动了互联网医疗的发展，但这个行业的规则标准都还没有健全，同时也没有相关法律支持，导致政府部门制定有关政策面临很大的风险，“互联网医疗领域仅仅政府下个文件是不够的，法律也要跟上，但是我们的法律没跟上，哪怕是地级法律文件现在都没有。”刘军帅说，之所以立法没跟上，也是因这个行业还很不成熟，“不成熟的情况下制定法律有一定的概率会限制死这个行业。”

  但对于在线问诊平台的规范，已经在行动之中。以上的医药连锁企业负责人向记者表示，根据新政，已经批准设置或备案的互联网医院，需要自本办法施行之日起30日内，按照本办法要求重新提出设置和执业登记申请。“这是相关管理部门在对在线问诊平台的规范和梳理。”