林毅夫：中国医疗体系发展历程与改革探索

  2020年12月15日晚，普林斯顿大学经济学和公共事务荣休教授、美国国家科学院院士安妮·凯斯（Anne Case），2015年诺贝尔经济学奖得主、普林斯顿大学经济学和国际事务讲席教授安格斯·迪顿（Angus Deaton），与世界银行前高级副行长兼首席经济学家、北大新结构经济学研究院院长、北大国发院名誉院长林毅夫教授展开精彩对话，分别从中美不同的视角，深度剖析经济发展、医疗卫生体制与国民健康之间的关系。国务院参事、前亚洲开发银行驻中国代表处首席经济学家汤敏教授担任主持。

  此次对话为普林斯顿大学出版社和《中国新闻周刊》“学观中西”栏目的开篇，由普林斯顿大学出版社、《中国新闻周刊》与北京大学新结构经济学研究院、北京大学国家发展研究院联合主办。

  自20世纪以来，死亡率稳定下降是现代国家经济与社会持续健康发展的重要成果与典型特征之一。各国人均寿命都随经济发展而提高，富国尤其如此。然而，安妮·凯斯教授和安格斯·迪顿教授研究之后发现，美国中年白人的人均寿命已连续三年下降，这是现代经济体百年罕见的现象，令人诧异和深思。

  这对学术伉俪在他们的新著“Deaths of Despair and the Future of Capitalism”（《绝望之死与资本主义的未来》）中，对这一现象背后的最终的原因进行了深入探讨。他们发现，美国人平均寿命的下降主要源于白人劳工阶层的高死亡率。在美国，白人劳工阶层占总人口的三分之二，且大多没有接受过大学教育，而导致他们死亡率上升的问题大多有三个：自杀、滥用成瘾性药物、酒精性肝病。凯斯和迪顿将其称为“绝望之死”。

  两位经济学家在抽丝剥茧的分析后提出，美国独有的医疗制度是造成白人劳工死亡率掉头上升而不是继续下降的直接原因。美国是当今世界投入医疗领域经费最多的国家，也是生物医学与临床治疗研究最先进的国家，为什么其医疗体系却没办法保证人均寿命提高，反而下降？

  凯斯和迪顿给出的答案是：美国的医疗行业并不是为了增进民众的健康而存在，而是更倾向于增加医疗服务者的财富。尽管对美国医疗体制的弊端已有过很多讨论，但凯斯和迪顿的贡献在于揭示出了弊端的根源，即美国医疗服务市场上的三大主体——医药企业、医疗机构和保险机构，构成了一个供给侧的隐性联盟。这个联盟凭借其自身强大的市场主导能力，加上游说联邦政府为其变相垄断和寻租提供“保驾护航”，共同牟取迅速增加的医疗暴利。这才是“绝望之死”的秘密所在。

  面对这样一些问题，两位教授认为，美国的资本主义制度存在亟待修正之处，应当变得更公平，并应对医疗体系进行深入改革，或许新冠疫情会给美国人敲响警钟，给医改带来机会。

  接着，林毅夫教授着重分析了中国医疗健康体系的成绩与弊端。他介绍说，中国的医疗体系从建国后到1978年改革之前，取得了辉煌的成就，在30年内将人均预期寿命提高了30岁。1978年中国作为世界上最贫穷的国家之一，比上中等国家的人均预期寿命还高了1.5岁，可以称之为奇迹。成就的取得归功于新中国成立后建立的医疗体系：城市中有覆盖面非常广的的公费医疗；农村有三级医疗预防保健体系、合作医疗、赤脚医生三方面互为补充。中国这种医疗体系在1978年被世界卫生组织作为先进经验介绍给其他发展中国家。

  然而，1978年之后，虽然中国经济稳步的增长速度很快，但在健康医疗方面的改善差强人意，人均预期寿命的提高速度不及其他中等收入国家。究其原因，是医疗体系在市场化改革的过程中出现了问题，造成医院“以药养医”，通过不必要地多开药、多做检查来换取盈利，医生收回扣、寻租腐败的现象普遍；还造成医疗资源在大医院和小医院之间的不平衡，导致患者往大医院集中，形成看病难、看病贵的问题，并进一步使得医患冲突频发。

  为解决目前的问题，目前中国正在进行医改试点，有失败教训，也有成功经验。林毅夫教授认为，中国未来可以推广福建三明市医改的模式，即在国家层面设立国家医疗保障局，医药由各省各市的医疗保障局统一采购，列出药品目录，保证合理价格，并提高医生工资到合理的水平，变成阳光收入。

  林毅夫教授强调，医疗体系中存在很多信息不对称，有可能会出现道德风险，政府应该扮演积极有为的角色，同时避免利益集团的绑架，最终在医疗改革方面取得成功，实现健康中国的目标。

  最后的对话讨论环节，几位嘉宾就欧洲医疗体系的可借鉴之处、政府对医疗体系的监管、如何减少医疗资源的浪费和不平衡、教育程度低的人群工作机会减少的主因等问题进行了深入交流和探讨。

  第一种思路是2000年江苏省地级市宿迁所实施的。这座人口近600万的城市改革思路是全部民营化、私营化，把所有公立医院转成民营，卖给私人经营，除了城市的基本医疗保险和农村的新型合作医疗之外，政府不再往各级医院的基建和运行投入财政资金。

  医疗完全市场化不能说绝对没好处。不少私人资本进入医院或新设很多家医院，解决了看病难问题，但是，又出现了三个问题：

  第一、没解决看病贵的问题。民营医疗企业和医院以盈利为目的，盈利多少取决于做多少检查开多少药，做检查越多就盈利越多，开药越多盈利也越多。

  第二、以盈利为目的的医院，不愿培养医生，不愿投资于医师护士的教育培训，担心自己培养的医生护士被其他医院抢走。

  第三、民营医院不愿意投资比较贵的设备，以及针对罕见病的设备。在宿迁改革以后出现了有些病在当地“过去能看，现在不能看”的状况。宿迁市政府不得不重新建立一家市级综合医院来解决这一个问题。这是完全市场化改革方向带来的结果。

  看病贵最主要的原因是以前完全市场化的医药定价和采购，药企对药品的定价太高，并且从药企到医院存在太多环节，当中有很多漏洞，给加价、贿赂留下了很多空间。三明试点由市设立医疗保障局，采用公开竞标的方式统一进行医药采购，采取药企报价中的最低价格，并减少中间环节，切断药企与医院以及医生的接触。

  另一方面，三明市将医生收入提高到一个合理的水平。医生的收入在美国一般是人均收入的3到4倍。此前，中国医生的工资跟一般职工的工资在同一水平，三明市将其提高到3到5倍，同时也加强对医院和医生的管理，杜绝药企根据医生开药的多少给予医生贿赂的陈规。

  第一、病人所要支付的医疗费用，过去很大一部分是医药和检查费用，现在医药费明显下降。

  第三、政府在医疗卫生上的财政支出基本没有增加，财政支出大多数都用在医院的基础设施，比如盖病房、买设备。过去基本医保和新农合出现很大赤字，现在基本上可以维持平衡。

  综合来看，三明试点是一个成功的改革经验。中国的改革方法是先试点，接着进行效果评估，有好的经验就在全国推广，有坏的教训就停掉。

  在三明医改取得成功的经验以后，中国总体的医疗体系改革就正在往三明医改的方向进行：在国家层面设立了国家医疗保障局，列出使用药品目录，规定各种疾病所用药物，医药由各省各市的医疗保障局进行统一竞价采购，如果功能相同，则使用价格合理的药，药价和药用器材价格下降，最显著的是过去心脏支架贵的2万多一个，均价1.3万元一个，统一采购以后降到700元左右一个；医生的收入也逐渐由来自药企的贿赂转变成阳光工资。但中国目前只是在逐步地在各省推广这一改革经验，还没形成全国统一的制度。

  以上是对中国建国70年来医疗卫生体系和健康及人均预期寿命的总体评价，我希望将来有机会能够像凯斯和迪顿两位教授一样，使用非常详细的实证资料来检验中国医疗体系的变革对中国的健康和中国人均预期寿命的影响。但总体而言，我认为健康不仅跟收入水平相关，很大程度上也跟医疗卫生体制相关。

  医疗体系当中病人和医生之间有很多信息不对称，有可能会出现道德风险，因此政府应该扮演积极有为的角色，而且政府在发挥作用时，还要避免利益集团的绑架。如果被利益集团绑架，政府的干预会造成更糟的结果。美国这方面的经验教训很多，可以让我们学习和思考。新中国成立至今，这方面的经验教训也不少，也可以让我们总结和反思。总之，希望中国在医疗改革上也能取得像经济发展那样的辉煌成就，提高中国人的健康和预期寿命，实现健康中国的目标，也为世界人民的健康贡献中国智慧和中国方案。■

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