常规的医疗质量监测方法多采用回顾性的事后监管，通常以结果指标来评价和管控质量。如何将医疗质量与安全监测的管控关口前移，这就要建立医院医疗质量与安全的智能化预警机制，包括质量上的问题发现机制和安全预警机制。
医疗质量与安全智慧化管理是智慧医疗服务体系的重要内容。“十四五”时期，依托高度信息化的智慧医院，推动医院医疗质量与安全监控网络站点平台智慧化运行，以实现其智慧化管理。然而，当前医院信息化程度和智慧服务水平不高、智慧化监管的体制机制尚不健全、智慧化管理理念和行为观念落后等问题影响着医疗质量与安全智慧化管理。因此，要进一步加强智慧医院信息化建设投入力度、完善智慧化管理组织保障体系、构建医疗质量与安全智慧化预警机制和提升智慧化监管宣传力度。
2018年，国务院办公厅印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（〔2018〕63号）提出要加强医疗服务的品质和安全监管，而在智慧医疗背景下，如何将信息化手段应用到医疗质量与安全监管上以实现智慧化管理目标，成为当前社会关注的热点。在“十四五”时期，医疗与信息化技术进一步融合发展，在智慧医疗背景下，运用人工智能、大数据等技术方法使医疗质量与安全的智慧化管理成为可能。
“互联网+”、人工智能、物联网、大数据等信息技术迅猛发展并在医疗领域的深度应用，催生智慧医疗服务新理念，最终实现医疗服务的高度信息化和智能化，包括人、财、物等资源智慧化管理，以提升医疗服务的品质和效率。相比传统医院，智慧医院主要涵盖范围为面向医务人员的“智慧医疗”、面向患者的“智慧服务”和面向医院的“智慧管理”。在此基础上，建立和完善智慧化的医疗服务体系，强化医院医疗质量与安全网络智慧化管理成为重要任务。借助信息化手段，医院医疗质量与安全智慧化管理慢慢的变成了可能，尤其是移动端实时质控。基本思路是在智慧医院的基础上，推动医疗质量与安全监控网络站点平台智慧化运行，将科学的医疗质量与安全管理理论与方法嵌入该平台，充分运用人工智能、大数据等技术，实现对整个医院各个部门运行数据（日常医疗信息系统数据，包括院内和院外信息）进行整合、分析与应用，进而对医疗服务的基础质量、环节质量和终末质量等全流程医疗质量与安全做到实时性监测与智能化预警，并实现移动端（如智能手机等） 的即时性质控，以持续改进医疗质量与安全（图1）。
医院信息化程度直接影响智慧医疗服务能力和水平，进而影响医疗质量与安全管理的智慧化程度。国家卫生健康委出台《医院智慧服务分级评估标准体系（试行）》和 《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》，旨在推进智慧医院建设和改善医疗服务，提升医院信息化水平。然而，根据《2018—2019年度中国医院信息化状况调查报告》多个方面数据显示，2018—2019年国内电子病历渗透率只有39.71%，医院相互连通标准化成熟度更低，只有14.61%。这表明我国医院信息化水平提升空间较大，智慧医疗服务水平不足。目前，医院信息化资产金额的投入呈增长趋势，但资金投入水平不高。实际上，医院信息化建设资金需求较大，而其大多数来自政府资产金额的投入、医院自筹资产金额的投入、社会资产金额的投入等，并且多以医院自筹资金为主，这极度影响着医院信息化建设积极性，进一步导致医院智慧化服务能力不够。此外，智慧化服务的人才相对不足、智慧化的医疗设施与技术相对落后等状况，也会影响智慧医院的建设与发展，并成为阻碍我国医院医疗质量与安全智慧化管理的关键要素。
智慧医疗质量与安全质控信息化正处在探索阶段，其管理制度和运行机制尚未健全。医院外部与医院内部均未完全实现医疗信息的互联互通，没办法形成完善的智慧医疗质量与安全监管网络。制度建设是基础，针对发挥基础性作用的医疗质量安全核心制度，医院及其医务人员在执行过程中，存在对关键要点提炼不够，对实施环节流于形式，难以进行全程和实时监管。此外，有些医院的医疗质量与安全管理方法或手段过于落后，考核制度过于粗放，即医院缺乏符合实际需要的智慧医疗质控监管制度和与之匹配的考核制度。通常情况下，医疗质量与安全监管仅仅局限在院内，即自我监管，这会导致出现院内落实不到位、政府监管失灵（外部监管缺失）的情况。医疗质量与安全的全过程监管缺失，往往归因于医院只重视终末质量，进而引起监管的滞后性。加之缺少全过程监管痕迹和法律和法规约束机制，导致监管无法回溯，也会引起对环节质量上的问题的忽视，不利于医疗质量的持续改善。当然，一些医院已经将信息化手段运用到医疗质量与安全管理之中，但是由于监督管理体系不健全，缺少智慧化监管规范和行业标准，名义上全过程的监管最后都归结为终末质量管理，质控策略落实受限，没办法形成高效的医疗质量与安全监管机制。
智质控的关键在管理思维和理念。然而，一些医院或医疗服务人员倾向于“重临床轻管理、重效率轻质量”。组织管理层对医疗质量与安全管理认识不到位，医务人员对质控制度或规范的执行不力，出现“一直抓、反复犯”的质控怪圈。比如，在18项医疗质量安全核心制度中，危急值填写信息不准确和处置不及时、疑难病例讨论不充分、抗菌药物使用不规范等，这样一些问题被反复强调，但是依然频频出现。医院信息化建设是以电子病历为核心的，但病案首页书写规范、疾病编码填写混乱、病案提交时效性弱等影响着医疗质量与安全，这可能与医疗服务人员诊疗行为的错误观念有关。从深层次看，其可能归因于他们缺乏对医疗质量与安全的管理意识，尚未深刻认识到医疗质量与安全管理的重要价值，进而导致严重的质量安全问题，甚至危及到生命。反过来，这反映出传统的医疗质量与安全管理手段或方法亟待优化，尤其是缺少一些智慧化的管理策略。在固有运行环境下，医院和医务人员对智慧医疗质量与安全管理理念存在担忧或顾虑，对新事物的认可度和接受度不高，进而导致其主观上无法产生严格的质控行为。
智慧医院信息化建设是医疗质量与安全智慧化管理的基础，依托高度信息化的智慧医疗服务网络站点平台，能够使医疗服务的品质与安全管理更加智能化和现代化，有效提升医疗服务的品质和效率。实际上，智慧医院信息化建设与发展，需要依托政策引导和新技术推动，从当前智慧医院发展的新趋势，尤其是“十四五”时期，政府要持续加大信息化建设的投入力度，包括政策引导、技术支撑、资金支持、人才扶持等方面。资产金额的投入是智慧医院建设与发展的直接动力，而单单依靠医院自身力量是不够的，这需要多渠道筹资，包括医院自身、政府扶持和社会捐资等。此外，要逐步强化与社会企业的合作力度，募集社会资本参与智慧医院建设，推动医院由规模扩张型向智慧管理型转变。智慧医疗技术支撑是关键，必须推动新技术、新方法的创新应用。除信息化基础设施改建外，还要加大医院卫生信息管理领域人才教育、培训、引进的投入力度[3]，建立“以人为本”的医院信息化发展理念，充分调动人才在信息化应用上的主动性。同时，政府应陆续出台一系列关于智慧医院建设与发展的利好政策，为智慧医院建设营造良好的生存发展空间，引导医院由信息化向智慧化发展，为医疗质量与安全管理奠定基础。
组织保障是智慧医疗质量与安全管控体系正常运行的基础，即要明确监管主体、监管方式或手段、保障措施等。一是要明确医疗质量与安全智慧化监管主体。我国医院医疗质量监督管理体系通常是由卫生健康行政部门主导的，其采取法律和法规和规章制度等手段进行监管，监管效率不高。在智慧医疗背景下，监管主体应该是多方的，包括医疗机构、医疗保障机构、政府机构和社会组织或个人等。运用信息化手段，将他们串联起来以进行网格化的监管，充分提升医疗质量与安全监管效力。二是完善医疗质量与安全监管方式。从医院内部看，成立医疗质量与安全智慧化管理领导小组，并在院科两级质控体系下，建立医院—科室—个人的三级医疗质控网络，利用信息化手段，实现三级网络内医疗活动参与主体的共管共治，提升医院自我监管能力。从医院外部看，打通运行数据信息内外互联渠道，将医院质控网络对接到政府主导的网络监管平台，发挥政府主管部门的外部监管效力，及时有效地发现质量与安全问题、及时共建共享整改措施。同时对外发布质控公报，对医疗机构形成社会监督压力，以促进其改善医疗质量。三是要加强智慧医疗质量与安全的顶层设计和基础保障，规避隐私风险泄露，确保患者信息安全。除进行人员信息安全培训外，还需要强制性保障措施，比如政策文件引导、法律和法规制约等，这是保障医疗质量与安全智慧化管控体系可持续运行的基础。
医疗质量与安全管理有事前、事中和事后监管手段，而事前监管是重中之重。常规的医疗质量监测方法多采用回顾性的事后监管，通常以结果指标来评价和管控质量。如何将医疗质量与安全监测的管控关口前移，这就要建立医院医疗质量与安全的智能化预警机制，包括质量上的问题发现机制和安全预警机制。前者是通过医疗智慧系统的大数据采集和分析技术，实现医疗信息的动态监测，智能化管控院前、院中、院后等全过程的医疗质量与安全，尤其通过该系统管控院内诊疗过程中也许会出现的问题，比如电子病历信息填写自比对、操作规范性自检测等，及时给出错误警示或纠偏提醒；还能够最终靠大数据智能关联患者历史信息，采取智能化数据采集和分析方式，对也许会出现的医疗质量与安全问题进行初步评估。后者通过医疗质量与安全相关控制指标的通用阈值设定来进行安全预警，如抗生素使用阈值等，即制定预警触发条件，以预防医疗安全事件。换言之，当某一指标的变化值达到预定阈值后会发出预警信号，第一责任人会第一时间收到信息并进行及时地纠偏或干预调控，以实现医疗质量与安全的智慧化管控。
深入剖析医院和医务人员出现“质控怪圈”的最终的原因，则有必要了解这些行为观念本身的特点，即形成特定的观念是在特定医疗环境下积累和发展起来的，行为主体很难意识到，也很难去改变。宣传教育是改变行为观念的理论基础，采用多种方式来进行智慧医疗有关政策宣讲和解读，普及智慧理念，让传统行为主体认识到医疗质量与安全智慧监管的重要性。积极推动医院与智慧医疗软硬件开发主体合作推广，加大对医务人员的智慧医疗质量与安全管理培训和引导，提高他们对智慧医疗质量与安全监督管理体系的接受程度，提升服务效率和质量。
本文来源《《中国医院管理》第41卷 第3期《智慧医疗背景下“十四五” 我国医院医疗质量与安全管理策略探析》
①郑州大学第一附属医院 ②郑州大学附属郑州中心医院 ③华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 ④华中科技大学健康政策与管理研究院（智库）