分析前处理对凝血检验的影响

  凝血四项是指凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT），其在临床上大范围的使用在口服抗凝药用量的观察，手术，导管插入术，透析和重症监护患者凝血功能的监测及筛查某些与凝血有关疾病，D-二聚体检测对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还能够适用于溶栓药物的治疗监测指标。

  凝血检验受诸多因素影响，其中分析前样本的采集特别的重要，血液与抗凝剂比例、血液是否有凝块、临床用药等都会对检测产生干扰。随着PT、APTT测定标准化的实施，分析前质量控制因素如样本的采集、运送等慢慢的受到关注[1]。护理人员能否正确采集血液标本，已成为影响检验结果准确性的重要的条件[2]。

  一位因“心情不佳，睡眠差”住院的33岁女性患者，其原始凝血检查结果如图1。患者PT：7.8s，APTT：21.2s同时降低，查看样本合格，无脂浊、无黄疸及肉眼可见的凝块。查看患者病历和医嘱，未发现患者有口服避孕药或处于DIC（高凝状态）及血栓性疾病。

  用棉签搅动标本，发现微小凝块。重抽标本复查，本次检测结果正常。微凝集的凝血结果容易与高凝状态结果混淆，一定要对结果做综合分析方能发出正确的报告。

  一位51岁的女性患者“因胸闷、气促、下肢浮肿5天”入院，其原始凝血检查结果如图2。该报告可见PT、APTT明显延长，FIB、TT结果检测不出，检查标本，发现标本中有大凝块。因标本凝集，导致可溶性纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，凝血因子被消耗。重抽标本复查后，本次结果与原始结果差异大。

  除以上情况外，在检验过程中时常遇到这一种的报告如图3~4，原始结果中APTT、TT检测明显延长或检测不出，查看患者病历和医嘱，并未发现患者进行透析或采用肝素/低分子肝素抗凝治疗，与临床沟通重抽复查后本次结果均回到正常状态。这要求我们认真甄别是否是对肝素/低分子肝素使用的监测。

  凝血检验常见分析前变异因素有标本抽血比例不符、标本有凝块、肝素及类肝素抗凝物对检测结果的影响等。当采集血液不足，血液/抗凝剂比例下降，导致结果假阴性延长。反之，采集血液过量，血液/抗凝剂比例升高，引起结果错误或标本凝固。

  ICSH（国际血液学标准委员会）推荐用于止凝血试验的抗凝剂为0.109mol枸橼酸钠，抗凝剂与全血按照1:9比例采集，如果采血量不准确，抗凝剂与全血的比例就会发生改变，这将直接影响测定结果的准确性和可靠性[3]。

  标本有凝块导致的凝血检验结果形式不一，当抽血不顺畅引起肉眼难见的小凝块时，可见PT、APTT同时缩短。当标本有大凝块，导致可溶性纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，凝血因子被消耗，可见PT、APTT延长，FIB、TT检测不出。

  在临床上，TT（凝血酶时间）增高多见于血浆纤维蛋白原含量减低，纤维蛋白（原）降解产物增高及使用肝素后；APTT（活化部分凝血活酶时间）作为内源性凝血系统监测指标。在血管外科中，主要用来监测普通肝素的抗凝治疗效果，测定值越高，抗凝效果越好。

  一般情况下，使用肝素后使得APTT的数值比正常值高1.5-2.5倍是比较有效而且安全的。然而，为使留置针内的血液不至于凝固，常用肝素钠生理盐水来作为留置针封口管剂。抽动脉血气分析前，为避免血液凝固，常用肝素冲洗注射器。

  若采血护士不按操作流程，直接在留置针处采血或将血气分析用的血来做凝血检查，将会导致APTT、TT检测明显延长或检测不出。

  除以上因素外，还应注意溶血造成检测结果PT\APTT\TT延长，标本待检时间过长PT\APTT延长、TT缩短等，常用的类肝素抗凝药比如藻酸双酯钠片、硫酸软骨素A等和其他抗凝药比如香豆素类抗凝药（如华法林）、抗血小板凝固类抗凝药（如双嘧达莫、阿司匹林、氯吡格雷等）、溶栓酶类（如尿激酶、阿替普酶、链激酶等）、新型的抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、依度沙班等）对凝血检验结果的影响[4]。

  凝血功能检查在临床诊疗中具备极其重大价值，但其影响因素众多，检测结果容易受扰。除尽可能的避免分析前处理对凝血结果的影响外，同时要提高对分析中、分析后的把控能力，才能发出最准确的报告。

  日常工作凝血功能检测经常碰到假阴性假阳性的结果。第一步是要我们检验人对结果数据要有敏感性，具有高度责任感，对数据负责对患者负责；其次，要对凝血检验测试的项目的临床意义及应用有深度理解；再次，要对检测的新方法和设备要高度熟悉。这样才可以更好保证检验测试质量，保障患者安全。

  [1]袁少枝，张文斌等.凝血四项检测标本不合格缘由分析[J].当代护士，2011，10：95

  [2]郭效玲、刘加法等.影响凝血四项结果的分析前质量控制因素分析[J].中国实用医药2014(5):252-253

  [3]宁东，不同抗凝剂比例对凝血四项检测结果的影响[J].右江民族医学院院报，2013，35（3）：340-341

  [4]李海燕，景在平，毛燕君等主编.血管外科实用护理手册.上海第二军医大学出版社，2015